Afin de vérifier la performance des structures de santé, le Bureau du Vérificateur Général a initié une mission de suivi de la mise en œuvre des recommandations issues de la vérification de performance des procédures de création et d’exploitation des établissements privés de santé dans les districts sanitaires de Bamako et Sikasso au cours des exercices allant de 1991 à 2016. À l’issue de la mission, il ressort que l’application des textes en matière de création et d’exploitation des établissements privés de santé n’a pas connu d’amélioration notable depuis la vérification initiale de 2017. En effet, sur 13 recommandations formulées, seulement trois ont été entièrement mises en œuvre. Aussi, le rapport révèle que les Associations de santé communautaire (Asaco) sont créées sans la production des pièces exigibles, notamment le plan de financement, la note de présentation, l’avis du médecin-chef et certaines ne disposent pas à ce jour de titre de propriété de la parcelle abritant leur siège, ne procèdent pas à l’inventaire des médicaments et enfin, ne disposent pas de comptes bancaires séparés. De plus, le suivi et le contrôle des Asaco relevant de la compétence des Maires restent à présent méconnus de plusieurs d’entre eux.
En ce qui concerne la pertinence de la mission, le rapport rappelle que pour mener à bien sa politique de santé, le Mali a ratifié plusieurs politiques universelles de santé entre autres la santé pour tous en 1977, la stratégie des soins de santé primaires (Alma-Ata 1978), le scénario du développement à 3 phases (Lusaka 1985), l’initiative de Bamako en 1987 et la santé pour tous au XXIe siècle (Genève 1998).
Il ajoutera que toutes ces conventions ont abouti, dans les années 1990, à la libération du secteur médical et pharmaceutique pour permettre l’exercice privé. C’est ainsi que sur le plan national, le Mali a pris plusieurs mesures pour mieux asseoir sa politique sanitaire, et les différents Plans décennaux de développement sanitaire et social (Pddss) ont vu le jour. Cependant, la nécessité de créer les établissements privés de santé se traduit par la volonté de répondre à la requête du peuple malien en matière d’équité, de justice sociale et de solidarité. Il s’agit de garantir à l’ensemble de la population, sans exclusion aucune, l’accès à un Paquet minimum d’activité (Pma) qui devrait être offert au niveau des Centres de santé communautaires (Cscom) et des Centres de santé de référence (Csref).
À la lecture du rapport, il ressort que cette initiative a permis d’offrir aujourd’hui près de 50% des biens et services de santé préventifs (santé maternelle et infantile, planning familial, vaccination, éducation pour la santé) et curatifs (les soins courants aux malades, le dépistage) dans le pays, car l’État n’a pas suffisamment de moyens financiers afin d’étendre la couverture maladie universelle. Ainsi, l’annuaire statistique de 2019 du système local d’information sanitaire de la Direction nationale de la Santé fait ressortir 1 368 Cscom créés par les Asaco. Les ressources publiques allouées de 2018 à 2019 se sont élevées à 164 522 000 FCFA pour les Cscom de l’aire de santé du District de Bamako et 197 027 150 FCFA pour ceux du district sanitaire de Sikasso.
56 Asaco et Cscom de Bamako ouverts contrôlés
Notons que cette mission de vérification visait à s’assurer que les 13 recommandations formulées lors de la vérification de performance des procédures de création et d’exploitation des établissements de santé privés dans les Districts sanitaires de Bamako et Sikasso ont été mises en œuvre et que les faiblesses constatées ont été corrigées.
Il convient de préciser que l’étendue de la mission de vérification initiale a porté sur la période de 1991 à 2016 et a couvert 56 Asaco et Cscom du district sanitaire de Bamako et 40 du district sanitaire de Sikasso. Elle a également porté sur les structures chargées d’autoriser et de contrôler la création et l’exploitation de l’ensemble des établissements de santé privés.
S’agissant de l’état de mise en œuvre des recommandations, il ressort des travaux de vérification que trois des 13 recommandations formulées lors de la vérification initiale sont entièrement mises en œuvre, soit un taux de mise en œuvre de 23.08%. Ainsi, la mission de vérification a constaté que les demandes de création des établissements de santé à but lucratif sont accompagnées de pièces exigibles, les procédures de contrôle relatives à la création et l’exploitation des établissements de santé privés sont toujours formalisées.
Pour les recommandations partiellement mises en œuvre, la mission a retenu entre autres des structures de contrôle des centres de santé communautaires ne fonctionnent pas, des Asaco ne respectent pas leurs obligations, des Asaco ne gèrent pas les Cscom conformément aux normes et procédures décrites dans le guide de gestion, des Asaco ne disposent pas de titre de propriété de leur siège, des Maires ne mettent pas à la disposition des Asaco l’intégralité de la subvention allouée par l’État. En effet, l’équipe de la vérification initiale avait recommandé aux mairies de mettre à la disposition des Asaco, l’intégralité de la subvention qui leur est due parce qu’elle avait constaté que dans certaines communes, l’intégralité de la subvention accordée aux Asaco ne leur était pas versée. Le montant total des subventions non versées aux Asaco s’élevait à 18 913 855 FCFA.
Selon le rapport, la mission de suivi des recommandations a requis après échange avec les principaux responsables des mairies et des Asaco, la preuve de mise à la disposition de ces dernières, les montants de subvention conformément à la recommandation de l’équipe de vérification initiale. Pour ce faire, elle a rapproché les arrêtés d’ouverture des crédits semestriels aux mandats de paiement. Elle a constaté que des mairies n’ont pas payé aux Asaco le montant de la subvention conformément à la recommandation de l’équipe de vérification initiale. Cependant, en 2018 et 2019, l’intégralité de la subvention accordée aux Asaco leur a été versée.
Les Asaco ne procèdent pas financement des activités des Cscom
Quant aux recommandations non mises en œuvre, elles sont relatives au fait que les demandes de création de Cscom ne sont pas accompagnées de toutes les pièces exigibles ; des Asaco ne procèdent pas au financement des activités des Cscom sur les fonds générés. Concernant le non-respect des délais règlementaires par les structures de traitement des demandes de licence, la mission a constaté que le délai de traitement des dossiers n’est pas respecté, car n’ayant pas pu entrer en possession des documents demandés. En outre, la réponse du Ministère indique clairement que le texte y afférent n’a pas fait l’objet de révision.
Aussi, la mission a déploré que le ministre ne met pas en œuvre toutes les recommandations des rapports d’inspection. Alors que l’équipe de vérification initiale avait recommandé au Ministère de la Santé de mettre en œuvre les recommandations formulées par les missions de l’inspection des établissements de santé privés. En effet, elle avait constaté que celles-ci recommandaient la fermeture des établissements de santé privés sans licence au nombre de 257 établissements de santé privés répertoriés en 2013 et qui ne disposaient pas de licence, seulement 48 (soit 19% environ) en ont disposé sans qu’aucune disposition particulière soit prise par le ministre à cet effet. La mission de suivi afin de s’assurer de la mise en œuvre de cette recommandation a échangé avec les principaux responsables du Ministère. À la suite de l’analyse de la réponse du ministère, l’équipe de suivi a constaté que le Ministère n’a pas mis en œuvre ladite recommandation. En effet, le Ministère a clairement confirmé n’avoir pas mis en œuvre ladite recommandation.
En conclusion, le rapport indique que le suivi et le contrôle des Asaco relevant de la compétence des Maires restent à présent méconnus de plusieurs d’entre eux. Cependant, de 2017 à aujourd’hui, 55 Cscom ont été créés. À l’analyse, il ressort que si les Asaco sont suivies, elles permettront d’avoir un impact significatif dans la vie des populations et diminuer ainsi le taux de chômage. La non-mise en œuvre entière des recommandations entache profondément la gestion des Asaco et ne donne pas l’assurance à l’État que ses ressources mises à leur disposition soient bien utilisées.
Synthèse de Mama PAGA